Ich beantrage hiermit meine Aufnahme bei
Freunde der Staatsbibliothek zu Berlin e.V.

als natürliche Person
	Mitglied – ab 60 € / Jahr
	Ehepartner eines Mitglieds, Doktorand, Student – ab 30 € / Jahr
	Förderer – ab 400 € / Jahr
	Stifter – ab 1.000 € / Jahr
als Firma
	Mitglied – ab 300 € / Jahr
	Förderer – ab 1.000 € / Jahr
	Stifter – ab 5.000 € / Jahr

(bitte in Druckschrift ausfüllen)

Anrede	Frau  Herr
Titel / Vorname Name
Firma (nur wenn Firmenmitgliedschaft beantragt)
Geburtsdatum
Beruf/Tätigkeit
Straße Hausnummer
PLZ Wohnort
Telefon/Fax
Wodurch sind Sie auf den Verein aufmerksam geworden?

Ich überweise den Jahresbeitrag jeweils bis zum 31. März auf das folgende Konto

Empfänger	Freunde der Staatsbibliothek zu Berlin
Konto	439 392 200
bei	Deutsche Bank Berlin
BLZ	100 700 24
Verwendungszweck	Mitgliedsbeitrag <Jahr>

Datum: .........................

Unterschrift: ..................................................

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